メガネ修理のお問合せの際、ご参考にして下さい。

E-mailアドレス： （半角でご記入して下さい）

ご氏名：

郵便番号：

ご住所：

電話番号：

ご希望のパック： ↓下記よりお選び下さい 簡単パック　　　　　￥３，０００より 表面処理パック　　　￥４，０００より 得得パック　　　　　￥５，２００より セルフレーム磨き　　￥３，５００より セルフレーム丁番　　￥５，５００より セルフレーム折れ　　￥７，５００より 新品パック　　修理代金＋レンズ代金から千円値引 お好みパック　ご相談にて

フレームの種類： ↓下記よりお選び下さい 金属製（メタルフレーム） プラスチック製（セルフレーム） 金属＋プラスチック（コンビ） ナイロール（レンズ半分をナイロン糸で固定） ツーポント（レンズを２箇所のネジで固定） その他（金無垢、べっ甲など）

損傷の項目にチェックして下さい（複数可）：
型が崩れている｜ メッキが剥がれている｜ 錆が出ている｜ テンプル（耳にかける横棒）が取れている｜ テンプル（耳にかける横棒）丁番（ちょうつがい）で折れている｜ テンプル（耳にかける横棒）途中で折れている｜ 鼻パット（当て）が取れている｜ 鼻パット（当て）の金属接合部分が取れている｜ 鼻パットが欠けている（セルフレーム）｜ ブリッジ（中心部の短い横棒）が取れている｜ ブリッジ（中心部の短い横棒）が折れている｜ リム（レンズを固定している部分）が取れている｜ リム（レンズを固定している部分）が折れている｜

新品パックを選ばれたお客様のみお選び下さい。
処方せん： ↓処方せんの選択 下記の欄に書き込む FAX（0778-42-6641）する 現在使用の眼鏡の処方のまま

新品パックを選ばれたお客様のみご記入下さい。
処方せん：右（R）Sph CylAX
処方せん：左（L）Sph CylAX
PD（瞳孔間距離）

お問合せ補足内容：

半角カタカナは使用しないで下さい。
送信ボタンは一度だけ押して下さい。

もし確認メールが数分以内にお手元に届かない場合、
ご記入されたお客様のメールアドレスに不備（記入ミス）
のある可能性があります。メールアドレスをご確認されま
して再度ご送信して下さい。　　　　　　　　　　　　　

フォームで送信がうまくいかない場合は、info@megane119.comまで直接メールして下さい。